A pessoa em situação crítica em contexto de urgência: dos cuidados enfermagem prestados aos cuidados de enfermagem documentados

Abstract

A documentação de cuidados de enfermagem tem ao longo dos tempos seguido trajetórias diferentes, de acordo com os vários contextos de prestação de cuidados. Hoje em dia, com a introdução de sistemas de informação, os enfermeiros debatem-se com questões relacionadas com a própria informatização dos registos a par da necessidade de se discutirem questões relacionadas com os modelos de cuidados de enfermagem em uso no contexto das práticas. Constituindo os serviços de urgência, locais onde tradicionalmente, a documentação dos cuidados é pouco valorizada pelos enfermeiros, fruto de modelos de cuidados sustentados num cariz biomédico, entre outros, e considerando que o campo de intervenção autónoma do enfermeiro é vasto, emergiu o presente estudo que tem como principal objetivo compreender se a documentação de enfermagem processada pelos enfermeiros traduz os cuidados de enfermagem prestados à pessoa em situação crítica em contexto de urgência. Para a consecução deste estudo, assente no paradigma qualitativo e de caráter exploratório-descritivo, recorremos a uma técnica multimétodo de recolha de dados, com recurso à entrevista, à observação participante e à análise documental dos registos dos enfermeiros. Participaram no estudo oito enfermeiros de um serviço de urgência da zona norte do país. Os dados obtidos permitiram-nos identificar seis áreas temáticas: intervenções de enfermagem realizadas, informação documentada, critérios subjacentes à documentação dos cuidados de enfermagem, contributos da documentação dos cuidados de enfermagem, fatores que interferem na documentação e sugestões para otimizar a documentação dos cuidados de enfermagem. Os resultados indicam que é nos setores onde o doente permanece mais tempo, nomeadamente no setor de OBS, que a documentação de enfermagem é realizada de uma forma mais sistemática, sendo a atenção do enfermeiro focalizada em diagnósticos de enfermagem do domínio da “função” e em intervenções relacionadas com a vigilância do doente e a prevenção de complicações. Os cuidados de enfermagem prestados em situação de urgência não se tornaram visíveis nos registos, bem como as intervenções do tipo informar e atender.Foram apontados alguns fatores que interferem negativamente no processo de documentação, dos quais salientamos as caraterísticas do próprio doente e o pouco tempo de interação enfermeiro/doente, a falta de tempo para documentar, fatores relacionados com o enfermeiro como a falta de motivação, e ainda o facto do aplicativo que suporta o Sistema de Informação em Enfermagem (SIE) ser pouco adequado e não facilitar a documentação de uma forma menos complicada. Surge também como fator positivo a própria linguagem classificada, considerada como facilitadora do processo de documentação dos cuidados de enfermagem. Emergiram sugestões que atribuem particular importância à criação de momentos e espaços para refletir e discutir as práticas de cuidados.

Documentation of nursing care has taken various different paths throughout the years, in accordance to the different settings of care. Now a day, due to the introduction of computerized systems, nurses debate issues regarding the digitalization of records together with the nursing models practiced. Due to the fact that in emergency services units nurses, traditionally, give little importance to documentation, since the model of care practiced here tends to be more biomedical, amongst others, and considering that the range of autonomic care provided by a nurse varies considerably, this study aims to provide an insight if in an emergency context the documentation of care processed correlates to the actual care provided by the nurse to a patient in a critical situation. In order to conduct this study, based on a qualitative paradigm and an explorative-descriptive character, we employ a multi-method technic of data collection, using the interview, participant observation and the analysis of documented data by nurses. Eight nurses of emergency units of the north of the country participated in this study. The data collected enabled us to identify six thematic areas: the interventions by the nurse, documented information, documentation criteria, documentation contributions to nursing care, factors that affect documentation and suggestions for improvement of nursing care documentation. Results show that it is in the sectors in which patients stay longer, such as the OBS sector, documentation by nurses is done systematically due to the attention of nurses is focused on nursing diagnosis in regards to the function domain as well as interventions related to observation of the patient and prevention of further complications. Nursing care provided in an emergency situation was not evident on records, as well as interventions related to informing and attending to patients. This study also demonstrated some factors that interfere negatively in the documentation process of nursing care. Factors such as, the patient characteristics and the lack of time dedicated to nurse-patient interactions, the lack of time given to document, the lack of motivation of the nurse to document and also the fact that the application software that supports the Nursing Information Systems (SIE) being out dated and not facilitating the documentation process of nursing care.In a positive note, we found that the classifying language was a facilitator in the nursing documentation process. Suggestions also came forward, proposing the importance of creating moments and places to reflect and discuss the nursing practices.